samedi 8 août 2015

Comment traiter toutes les taches de l'émail ?


Message n°20:
Le traitement ultra-conservateur des taches de l’émail : le protocole détaillé quelque soit l’étiologie


         Cela fait maintenant près de 6 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet (1) sur le traitement ultraconservateur des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration. C’est un travail d’équipe car nous avons été rejoints par de brillants et jeunes praticiens, je pense notamment au Dr Maud Denis pour son apport pointu sur l’anatomie physiologie des taches (2), au Dr Anthony Atlan pour son talent pédagogique et aux scientifiques, je pense au Dr Elsa Vennat, excellente spécialiste des milieux poreux à Centrale-Supélec (3). Nous avons beaucoup d’excellents résultats cliniques avec ce produit, et les nombreuses publications, de notre équipe, ou d’autres en France ou dans le monde en témoignent(4)(5).

         Pourtant je reçois souvent des messages de praticiens déçus du résultat obtenus en appliquant, pourtant à la lettre, le mode d’emploi du fabricant. C’est pourquoi je propose ici un mode d’emploi qui fonctionne et ce, quelque soit l’étiologie des taches. Excusez moi de l’aspect très technique de certains passages.

         La figure présente l’algorithme de traitement que le praticien peut suivre pour avoir les meilleures chances de succès. Une publication prochaine dans la presse scientifique odontologique permettra un meilleur accès visuel à cet algorithme. Je souhaite insister ici sur 6 points, visibles sur cet algorithme.

1)   Tout d’abord, que ce soit en cas de tache blanche ou colorée, l’éclaircissement préalable est souvent nécessaire. Si la tache est blanche, il permet de diminuer le contraste entre le reste de la dent et la tache. Si la tache est colorée, il permet d’augmenter la luminosité de la partie colorée de la tache. Dans les 2 cas, le résultat est toujours meilleur après éclaircissement qu’avant. Lorsque l’attente esthétique est modérée, la tache peut sembler suffisamment masquée pour le patient et le traitement de la tache s’arrête là (suivre les flèches à droite de l’algorithme). Cela correspond à environ 25% des cas dans mon exercice privé. L’aspect ultra-préservateur de cette thérapeutique est ici bien caractérisé (pas un coup de fraise, ni aucune perte de substance, même minime). Les seuls cas où on ne préconisera pas l’éclaircissement sont :
-       les cas où les dents sont déjà très lumineuses et les taches très opaques.
-       les cas où le patient est trop jeune, même si on se dirige vers une modification de la directive européenne qui interdisait l’éclaircissement sur les patients de moins de 18 ans (6) . Dans mon exercice, je n’ai jamais réalisé d’éclaircissement avant l’âge de 10 ans, mais le plus souvent c’est à partir de 12-13 ans que le besoin esthétique se fait sentir chez l’enfant.

Dans tous les cas où l’éclaircissement préalable n’est pas fait, nous allons réaliser une érosion (systématique) et une infiltration (dans presque tous les cas, voir plus loin).


2)   Avant de débuter le protocole complet, et avant de mettre en place un champ opératoire, il faut immédiatement choisir la couleur du composite qui sera nécessaire en fin de traitement en cas d’érosion (avec ou sans fraisage ou sablage) avec une concavité visible. Le mieux, encore plus facile qu’avec le teintier, est de positionner une toute petite portion de composite sur la dent. C’est pourquoi vous pouvez lire « prise de teinte » en haut de l’algorithme, et ce, avant même toute érosion.

3)   Si vous avez un peu d’expertise de la technique, et surtout si vous maîtrisez bien le diagnostic de ces lésions, vous savez, notamment en cas de MIH, que la lésion est profonde et qu’une infiltration en profondeur est indispensable. Il sera possible de commencer le protocole immédiatement par un sablage ou un fraisage (parcours expert de l’algorithme).
Il faudra prévenir le patient, dès la première consultation, que nous consentirons une toute petite mutilation intra-amélaire (0,5 mm au maximum dans des zones où l’émail possède une épaisseur de l’ordre de 1,5 mm) afin de réaliser une infiltration en profondeur. On peut rassurer le patient inquiet car en aucun cas cette mutilation ne fragilise la dent sur le plan biomécanique car toutes les structures anatomiques de la dent sont conservées. On évitera, à cet égard, d’éliminer de la substance amélaire au niveau des bords libres. Cette élimination minime de tissu se fera toujours sans anesthésie, même en cas d’hypominéralisation sévère. Enfin je voudrais signaler qu’au cours des cycles d’élimination de l’émail en profondeur, cette élimination ne se fait jamais sur toute la surface de la lésion mais uniquement sur les zones qui n’auront pas été modifiées par le séchage alcoolique. Ce sablage/fraisage est donc très sélectif (sauf lors du premier fraisage).

4)   Il arrive qu’après éclaircissement puis érosion, l’ensemble des taches présentes disparaissent totalement. Et dans ce cas il n’est pas nécessaire d’infiltrer si la concavité, inévitable générée par l’érosion (encore plus si on a sablé ou fraisé), n’est pas visible (situation décrite en bas à droite de l’algorithme). Dans ce cas on a réalisé une … microabrasion contrôlée avec ou sans améloplastie. Cette séquence montre bien que ce qui fonctionnait bien auparavant avec la microabrasion contrôlée  est accessible par ces traitements modernes.

5)   Il reste souvent, même après éclaircissement, des zones colorées au sein de la tache. Dans ces cas 2 solutions s’offrent à nous :


1ère solution : au cours du traitement, qu’il s’agisse d’une infiltration superficielle ou en profondeur, et après le passage de la solution d’HCl, l’application d’hypochlorite de sodium à 5%, déprotéïnisant, permet, par élimination des molécules colorées d’augmenter la luminosité de la lésion hypominéralisée (7). Cette technique est un peu fastidieuse. En effet on recommence le cycle HCl/HClONa autant de fois que nécessaire (partie gauche et rose de l’algorithme). Cela fonctionne parfois assez bien mais il faut que les colorants soient superficiels. Mais dans les cas où le résultat n’est pas bon, il faut se résoudre à la 2ème solution.

2ème solution : la coloration qui n’aura pas pu être éliminée par l’éclaircissement et/ou HClONa sera masquée par le composite en cas d’infiltration en profondeur. Noter en préalable que dans ces cas la coloration a tendance à augmenter après passage de l’alcool et après infiltration, par effet loupe. Il m’est même arrivé 2 ou 3 fois (ce sont les cas où le sablage/fraisage ont été peu profonds et où le masquage par stratification devient impossible) de décider finalement de ne pas infiltrer la lésion avec la résine d’infiltration et d’utiliser un adhésif chargé quelconque, beaucoup moins translucide. J’ai gagné en esthétique mais je n’ai pas renforcé mécaniquement la lésion hypominéralisée. 

Il faudra distinguer 3 cas :

a) la tache reste très colorée : l’application d’un composite opaque est indispensable. La difficulté réside dans la faible épaisseur à notre disposition. Il faudra appliquer un composite peu visqueux (éviter de le sortir du réfrigérateur juste avant) que l’on étalera en faible couche (autour de 0,2 ou 0, 3 mm) au pinceau, mais ce, uniquement sur les zones colorées de la surface de la tache. A ce stade il est très difficile de se rendre compte si le masquage est suffisant. Je conseille de prendre une photo et de regarder sur l’écran de contrôle de son appareil photo, puis de rajouter le composite opaque au niveau des zones laissant apparaître un reliquat de coloration. Puis on finit par un composite, idéalement « masse body » de translucidité intermédiaire entre les masses dentine opaques et les masses émail trop translucides. Souvent je décide de ne pas mettre d’émail.

b) la tache reste peu colorée :
Un simple composite body en général permet d’obtenir un bon résultat. Ne pas mettre d’émail sinon on verrait la légère coloration sous jacente.

c) la tache est blanche translucide : ici un composite émail fera le plus souvent l’affaire

6)   Enfin 2 mots sur le polissage, et plutôt sur les finitions. Lorsque la visibilité de la coloration transparaît malgré toutes les précautions précédentes, ne pas hésiter à sur-caractériser la microgéographie de surface. En effet après polissage, ce relief entraîne une réflexion des photons lumineux sur la surface de la dent et par effet optique, un masquage supplémentaire est obtenu.

Voilà pour ce long post, je vous souhaite d’excellents masquages !


Références bibliographiques :

1.         Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):27.
2.         Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):13965.
3.         Vennat E, Denis M, David B, Attal J-P. A natural biomimetic porous medium mimicking hypomineralized enamel. Dent Mater Off Publ Acad Dent Mater. 3 janv 2015;
4.         PubMed entry [Internet]. [cité 21 août 2014]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25126675
5.         Greenwall L. White lesion eradication using resin infiltration. [cité 1 déc 2013]; Disponible sur: http://www.moderndentistrymedia.com/july_aug2013/greenwall.pdf
6.         Rolland Lherron. Le point sur les blanchiments [Internet]. [cité 8 août 2015]. Disponible sur: http://www.cnsd.fr/actualite/news/1294-le-point-sur-les-blanchiments
7.         Belkhir MS, Douki N. An new concept for removal of dental fluorosis stains. J Endod. juin 1991;17(6):28892.

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