lundi 25 août 2014

Message n° 19 : Les taches de l’émail : comment nous avons proposé et fait évoluer le traitement ultraconservateur moderne par érosion/infiltration




            Cela fait maintenant près de 5 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet sur le traitement des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration.

         Ce procédé consiste en une infiltration de résine dans la lésion hypo (ou dé) minéralisée, après élimination très superficielle par érosion à l’acide chlorhydrique d’une très fine couche d’émail (autour de 40 µm). Il a été initialement préconisé par les inventeurs pour stopper les caries débutantes notamment dans le secteur postérieur. Pour cette indication, les résultats des études cliniques (avec 3 ans de recul) montrent que cela fonctionne bien (1). Les mêmes auteurs ont mis en évidence qu’à l’occasion de cette infiltration un phénomène optique permettait le masquage de la tache (2). Ce masquage est inutile dans le secteur postérieur mais peut rendre de grands services dans le secteur antérieur, notamment pour traiter les taches blanches de l’émail qui peuvent apparaître après certains traitements orthodontiques (3).
        
         C’est à la lecture de cet article que nous avons, avec Gil, imaginé traiter d’autres lésions de l’émail (4). Celles liées aux fluoroses, aux traumas de la dent temporaire et aux MIH (Hypominéralisation Molaire et Incisive). Très vite nous avons pourtant compris que les taches liées aux MIH ne pouvaient pas être traitées par cette technique étant donné la situation profonde (qui démarre à la jonction émail/dentine) de la lésion (5). C’est pourquoi nous avons proposé l’infiltration superficielle dans le cas des fluoroses et des taches post traumatiques, en contre-indiquant cette technique pour les MIH. Cette proposition fonctionnait très correctement avec 19 mois de recul (6). Les taches étaient, soit totalement, soit partiellement masquées en fin de séance. Mais les patients étaient toujours très satisfaits par ce masquage obtenu sans un seul coup de fraise ! D’ailleurs notre expérience a montré que, bizarrement, le résultat s’améliorait avec le temps. Cette amélioration dans le temps, constatée par d’autres auteurs (7), est difficile à comprendre. A ce jour notre hypothèse fait intervenir l’absorption secondaire de l’eau résiduelle au sein de la lésion par la résine d’infiltration. Cette absorption diminuant les interfaces optiques pourrait améliorer l’effet de masquage. Mais cela reste à démontrer.

         L’autre question qui était soulevée à l’époque concernait la coloration de cette résine dans le temps. Les seuls cas où nous avons constaté une coloration de la résine étaient ceux où nous n’avions pas réalisé une polymérisation sous glycérine suivie par un polissage minutieux. Ce que nous préconisons maintenant systématiquement. Les inventeurs de la technique publient une étude montrant que la coloration dans le temps est négligeable après un tel polissage(8). Une série de cas confirme leurs conclusions(3), d’autres études in vitro, au contraire, mettent en garde sur le risque de coloration dans le temps (9)(10). J’ai contacté Flavia Cohen-Carneiro, une consoeur brésilienne auteure du 2ème article cité, qui m’a assuré que les échantillons testé avaient été pourtant parfaitement polis.

         Donc le bilan était positif mais il existait des cas, alors même que le patient était satisfait de l’amélioration, où le masquage était incomplet. Sans compter tous les cas de MIH (15% de la population française) que nous contre-indiquions ! Voilà où nous en étions début 2012.

         Puis il m’est arrivé un cas de lésion traumatique profonde où je n’ai pas réussi à obtenir un masquage après érosion superficielle. Revenant à mes habitudes de dentisterie restauratrice, j’ai décidé d’éliminer, à la fraise, une bonne partie de la lésion. Je me suis retrouvé devant un « placard » blanc que je n’ai pas réussi à masquer par stratification de composite après mise en place d’un adhésif classique. En effet, ne voulant pas trop mutiler la dent, je n’avais guère que 1 mm d’épaisseur pour la stratification. Cet échec m’a permis de proposer, la première fois en juin 2012, ce que nous appelons maintenant l’infiltration en profondeur (11). Si j’avais infiltré le placard blanc en profondeur (et non simplement mis en place un adhésif), j’aurais transformé le support amélaire opaque en le rendant translucide. La stratification aurait été un jeu d’enfant car je n’avais rien à cacher avec le composite. Pourquoi n’y ai je pas pensé ? Tout simplement car la technique d’érosion-infiltration était initialement prévu sans aucun fraisage. Je venais de me rendre compte que, même après fraisage, l’infiltration était très utile.
         Après de nombreux échanges avec les 2 brillants jeunes confrères qui nous ont rejoints dans cette aventure (les Dr Maud Denis et Antony Atlan), nous sommes parvenus à la rédaction d’un protocole de traitement de toutes les taches quelque soit leur étiologie (12)(13)(14). Ainsi en fonction des situations cliniques nous appliquons l’infiltration superficielle ou l’infiltration en profondeur, parfois les 2 lorsque par exemple le patient présente une fluorose et une MIH… Les résultats sont encore bien meilleurs que ceux de l’infiltration superficielle. Je vous laisse lire les articles pour vous en convaincre.

         Dans un prochain message je vous dirai, 2 mots sur 2 thérapeutiques plus anciennes et compatibles avec ce procédé : l’éclaircissement dentaire et la micro-abrasion contrôlée.



Références bibliographiques

1.        Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res. 2012;46(6):544-548.
2.        Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int Berl Ger 1985. oct 2009;40(9):713-718.
3.        Eckstein A, Helms H-J, Knösel M. Camouflage effects following resin infiltration of postorthodontic white-spot lesions in vivo: One-year follow-up. Angle Orthod. 15 août 2014;
4.        Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):2-7.
5.        Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):139-165.
6.        Tirlet G, Chabouis HF, Attal J-P. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent Off J Eur Acad Esthet Dent. 2013;8(2):180-190.
7.        Kim S, Kim E-Y, Jeong T-S, Kim J-W. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2011;21(4):241-248.
8.        Paris S, Schwendicke F, Keltsch J, Dörfer C, Meyer-Lueckel H. Masking of white spot lesions by resin infiltration in vitro. J Dent. 11 avr 2013;
9.        Rey N, Benbachir N, Bortolotto T, Krejci I. Evaluation of the staining potential of a caries infiltrant in comparison to other products. Dent Mater J. 2014;33(1):86-91.
10.     Cohen-Carneiro F, Pascareli AM, Christino MRC, Vale HF do, Pontes DG. Color stability of carious incipient lesions located in enamel and treated with resin infiltration or remineralization. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2014;24(4):277-285.
11.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches blanches de l’émail. Partie 1. Inf Dent. 2013;(19):74-79.
12.     Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. Nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail. L’infiltration en profondeur Partie 2. Traitement d’une fluorose sévère. Information Dentaire. 2014;1-6.
13.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. Nouveau concept pour le traitement des taches blanches. L’infiltration en profondeur. Partie 3. Traitement d’une MIH sévère. Information Dentaire. 2014;
14.     Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 3 févr 2014;

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