La
question ne se pose pas dans le carie des caries débutantes ou moyennes car les
techniques de reminéralisation, d’infiltration ou d’élimination de la carie
sont maintenant bien codifiées.
Dans le cas
d’une carie profonde, il vous est forcément
arrivé de vous poser cette question. En effet, si vous réalisez un dernier « coup
d’excavateur », vous prenez le risque de l’effraction pulpaire et donc
souvent de la dépulpation. Bien entendu on se situera dans la suite dans le
cadre d’une carie sans symptomatologie pulpaire.
Alors la carie doit elle être totalement éliminée ?
Alleman
et Magne (*) viennent de publier
un très beau papier où ils expliquent que l’objectif principal du dentiste doit
être l’évitement à tout prix de l’effraction pulpaire et la création d’une zone
périphérique saine, parfaitement collée. Cette zone périphérique saine est
caractérisée par l’absence de coloration avec un révélateur de plaque et des
valeurs d’adhérence de l’ordre de 45 à 55 MPa.
Dans
ce papier les auteurs décrivent en détail les différentes parties histologiques
de la carie profonde (zone externe et zone interne elle même subdivisée en
couche dense, zone transparente et dentine normale) et la procédure
step-by-step. Notons qu’en dehors d’un révélateur de plaque, les auteurs
montrent que le DIAGNOdent est très utile. Dans ce papier les auteurs préconisent
un traitement à la chlorhexidine pendant 30 secondes après le mordançage en cas
d’utilisation d’un MR3, et dans le cas d’un SAM2, juste avant l’application du
primer. La lecture attentive de cet article me semble cruciale pour qui veut s’y
mettre.
Dans
ce même esprit, et dans la même revue, Ferreira et al (**) viennent tout juste
de publier une revue systématique de la littérature sur l’élimination de la
carie sur les dents temporaires. Ils en déduisent que l’élimination partielle
de la carie est viable sur les dents temporaires. Il est donc probable que nous
fassions un poil trop de pulpotomies…
Juste
avant, en décembre 2011, Innes et al (***) ont publié dans le Journal of Dental
Research une étude contrôlée randomisée avec 5 ans de recul sur l’efficacité de
la Hall Technique (HT) en la comparant aux techniques de restaurations
standards (RS). La HT consiste à sceller la carie (sans l’éliminer donc) sous
des coiffes pédodontiques préformées. Les résultats sont étonnamment en faveur
de la HT que ce soit au niveau des échecs majeurs (2% pour HT et 17% pour RS)
ou des échecs mineurs (5% pour HT et 46% pour RS) !
Enfin
pour finir avec cette revue de la littérature très récente, rappelons que
Pashley et al (une dream team, avec Tay FR et Imazato S !) ont publié un
papier en septembre 2011 (****) où
ils évoquent largement ce sujet. Ces auteurs montrent qu’un adhésif contenant
un antibactérien et en même temps un inhibiteur des métalloprotéinases
permettrait très probablement de ne pas éliminer en totalité la carie… Notons
que cet article est en libre accès sur le site de la revue après inscription à
l’adresse suivante http://173.45.227.193/cced/subscribe.php.
Toutes
ces études suggèrent quelque chose de très surprenant pour ceux d’entre nous
qui ont reçu un enseignement traditionnel (Black disait qu’il fallait éliminer
la carie en totalité) : Il semble bien que, grâce au scellement
périphérique efficace et à l’absence d’apports nutritifs pour les bactéries
emprisonnées sous la restauration adhésive, la carie n’évolue plus !
*Alleman
DS, Magne P. A systematic approach to deep caries removal end points : the
peripherical seal concept in adhesive dentistry. Quintessence Int 2012 ;
43 : 197-208.
**
Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Caries removal in primary
teeth-a systematic review. Quintessence Int 2012, 43 (1) : e9-e15.
***
Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars :
randomized control trial, 5-year results. J Dent Res 2011, 90 (12) :
1405-1410.
****
Pashley DH, tay FR, Imazato S. How to increase the durability of resin-dentin
bonds. Compend Contin Educ dent 2011 Sep, 32 (7) : 60-64.