dimanche 29 avril 2012

Message n°9 : Faut-il éliminer toute la carie ?


   La question ne se pose pas dans le carie des caries débutantes ou moyennes car les techniques de reminéralisation, d’infiltration ou d’élimination de la carie sont maintenant bien codifiées.
Dans le cas d’une carie profonde,  il vous est forcément arrivé de vous poser cette question. En effet, si vous réalisez un dernier « coup d’excavateur », vous prenez le risque de l’effraction pulpaire et donc souvent de la dépulpation. Bien entendu on se situera dans la suite dans le cadre d’une carie sans symptomatologie pulpaire.

Alors la carie doit elle être totalement éliminée ?

    Alleman et Magne (*)  viennent de publier un très beau papier où ils expliquent que l’objectif principal du dentiste doit être l’évitement à tout prix de l’effraction pulpaire et la création d’une zone périphérique saine, parfaitement collée. Cette zone périphérique saine est caractérisée par l’absence de coloration avec un révélateur de plaque et des valeurs d’adhérence de l’ordre de 45 à 55 MPa.
Dans ce papier les auteurs décrivent en détail les différentes parties histologiques de la carie profonde (zone externe et zone interne elle même subdivisée en couche dense, zone transparente et dentine normale) et la procédure step-by-step. Notons qu’en dehors d’un révélateur de plaque, les auteurs montrent que le DIAGNOdent est très utile. Dans ce papier les auteurs préconisent un traitement à la chlorhexidine pendant 30 secondes après le mordançage en cas d’utilisation d’un MR3, et dans le cas d’un SAM2, juste avant l’application du primer. La lecture attentive de cet article me semble cruciale pour qui veut s’y mettre.

    Dans ce même esprit, et dans la même revue, Ferreira et al (**) viennent tout juste de publier une revue systématique de la littérature sur l’élimination de la carie sur les dents temporaires. Ils en déduisent que l’élimination partielle de la carie est viable sur les dents temporaires. Il est donc probable que nous fassions un poil trop de pulpotomies…

    Juste avant, en décembre 2011, Innes et al (***) ont publié dans le Journal of Dental Research une étude contrôlée randomisée avec 5 ans de recul sur l’efficacité de la Hall Technique (HT) en la comparant aux techniques de restaurations standards (RS). La HT consiste à sceller la carie (sans l’éliminer donc) sous des coiffes pédodontiques préformées. Les résultats sont étonnamment en faveur de la HT que ce soit au niveau des échecs majeurs (2% pour HT et 17% pour RS) ou des échecs mineurs (5% pour HT et 46% pour RS) !

 
    Enfin pour finir avec cette revue de la littérature très récente, rappelons que Pashley et al (une dream team, avec Tay FR et Imazato S !) ont publié un papier  en septembre 2011 (****) où ils évoquent largement ce sujet. Ces auteurs montrent qu’un adhésif contenant un antibactérien et en même temps un inhibiteur des métalloprotéinases permettrait très probablement de ne pas éliminer en totalité la carie… Notons que cet article est en libre accès sur le site de la revue après inscription à l’adresse suivante http://173.45.227.193/cced/subscribe.php.

    Toutes ces études suggèrent quelque chose de très surprenant pour ceux d’entre nous qui ont reçu un enseignement traditionnel (Black disait qu’il fallait éliminer la carie en totalité) : Il semble bien que, grâce au scellement périphérique efficace et à l’absence d’apports nutritifs pour les bactéries emprisonnées sous la restauration adhésive, la carie n’évolue plus !


*Alleman DS, Magne P. A systematic approach to deep caries removal end points : the peripherical seal concept in adhesive dentistry. Quintessence Int 2012 ; 43 : 197-208.

** Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Caries removal in primary teeth-a systematic review. Quintessence Int 2012, 43 (1) : e9-e15.

*** Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars : randomized control trial, 5-year results. J Dent Res 2011, 90 (12) : 1405-1410.

**** Pashley DH, tay FR, Imazato S. How to increase the durability of resin-dentin bonds. Compend Contin Educ dent 2011 Sep, 32 (7) : 60-64.

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